O Sistema de Saúde Americano mostra que não devemos confiar em ideólogos liberais

Entrevistador: Jag Bhalla
Entrevistado: Robert H. Frank
As histórias sobre pessoas adquirindo dívidas milionárias e até perdendo a própria casa por passarem alguns dias em um hospital americano já se tornaram bastante famosas. A realidade é que apesar dos gastos com saúde nos EUA serem os maiores do mundo, o sistema de saúde americano não funciona. Precisamos compreender isso para evitar a destruição do SUS em nosso país.

Os adeptos do pensamento de “deixar o mercado decidir” enfrentam um quebra-cabeça de trilhões de dólares que é tanto mortal quanto caro. Para diagnosticar esta situação insalubre, temos a sorte de ter Robert Frank, um economista que escreve regularmente para o The New York Times (ele também escreveu livros que eu cito regularmente).

Há muito tempo sinto que as idéias econômicas centrais estão doentes e não conseguem atingir os objetivos coletivos claramente desejáveis. Sua última peça no NYT fornece um grande e gritante exemplo, como você diz, a América “gasta muito mais com saúde do que qualquer outra nação, apesar de obter resultados piores”. Quais são os números (per capita)?

Os gastos americanos com saúde per capita são mais do dobro da média dos dos 35 países avançados que compõem a Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico. Essa foi uma diferença de gastos de mais de 5.000 dólares por pessoa em 2016. Mas embora gastemos 18% de nossa renda nacional em assistência médica (ou US$ 1,65 trilhão a mais anualmente do que se gastássemos em nível médio da OCDE), nosso sistema proporciona resultados significativamente menos favoráveis nas medidas que mais nos interessam. Entre os países desenvolvidos, por exemplo, temos a menor expectativa de vida, a maior incidência de doenças crônicas, e as maiores taxas de mortalidade infantil e materna.

Por que o sistema americano, mais orientado para o mercado (único entre as nações ricas), se sai tão mal? Como a persistência e o agravamento das ineficiências se ajustam ao credo da eficiência dos mercados (a profunda fé que os mercados se auto-organizam em benefício de todos e de que os incentivos asseguram o uso eficiente dos recursos)?

Nenhum país desenvolvido além dos Estados Unidos depende em grande parte de companhias de seguro não regulamentadas para o fornecimento de assistência médica. Como expliquei na coluna que você mencionou, quase certamente teríamos adotado os sistemas de pagamento único comuns em outros países, senão por uma lacuna regulatória durante a Segunda Guerra Mundial.

O problema com o seguro privado é que ele tende a quebrar quando os possíveis segurados têm muito melhor informação sobre seus riscos individuais do que as seguradoras. Essa assimetria de informação está claramente presente para os riscos individuais de doença. As pessoas que sabem que correm maior risco de precisar de cuidados dispendiosos são mais propensas do que outras a comprar seguros, o que aumenta os prêmios, tornando o seguro menos atraente para as pessoas mais saudáveis. À medida que essas pessoas abandonam o grupo de segurados, as tarifas aumentam ainda mais, o que torna o seguro ainda menos atraente para os segurados mais saudáveis que permanecem, e assim por diante. Os economistas chamam isso de um problema de seleção adversa.

O sistema de seguro de saúde americano estava na espiral de morte resultante quando a Lei da Assistência Acessível foi adotada. Essa legislação reverteu o declínio da população segurada e deu os primeiros passos para o controle dos custos. Mas não foi o suficiente para eliminar as ineficiências gritantes do nosso sistema.

Você pode falar um pouco mais sobre a razão pela qual os EUA gastam muito mais?

Os custos administrativos sob planos de saúde privados, por exemplo, são cerca de seis vezes mais altos do que sob planos de pagador único como o Medicare. E ao contrário dos planos de saúde privados, os planos de pagador único não gastam praticamente nada em publicidade e marketing. Mas, de longe, a razão mais importante para os custos mais altos de assistência médica nos EUA é que os prestadores de serviços cobram muito mais aqui do que em qualquer outro lugar. O custo médio da cirurgia de bypass coronário, por exemplo, é mais de três vezes maior nos Estados Unidos do que na França, e um dia em um hospital americano custa doze vezes mais do que um na Holanda.

Quando os republicanos estavam fazendo campanha para revogar a Lei da Assistência Acessível, entusiastas do mercado como Paul Ryan insistiram que a concorrência entre seguradoras privadas levaria tanto a preços mais baixos quanto a cuidados de saúde de maior qualidade. A concorrência parece ter fornecido produtos de alta qualidade a preços razoáveis em muitos mercados. Por que não deveríamos esperar o mesmo com os cuidados com a saúde?

A teoria econômica nos diz que esta seria uma expectativa razoável se certas condições fossem atendidas. Muitas dessas condições dizem respeito a se os compradores e vendedores podem avaliar a atratividade das transações que eles estão considerando. Como as seguradoras acham difícil medir os riscos apresentados pelos possíveis segurados, obtemos o problema de seleção adversa descrito anteriormente. Um problema relacionado surge do lado do comprador. Na prática, as pessoas têm pouco conhecimento das opções de tratamento para os vários males que podem sofrer, e a linguagem da apólice que descreve a cobertura do seguro é notoriamente complexa e técnica. Embora os consumidores possam facilmente comparar os preços cobrados pelas companhias de seguros concorrentes, eles simplesmente não podem fazer comparações de qualidade informadas neste setor.

Devido a esta última assimetria, as empresas estão sob pressão para competir, destacando os preços mais baixos que são capazes de oferecer se cortarem custos degradando a qualidade de suas ofertas. Por exemplo, é comum as seguradoras negarem o pagamento de procedimentos que suas apólices cobrem ostensivamente. Se os segurados reclamarem alto o suficiente, eles podem eventualmente ser reembolsados, mas o dinheiro que as companhias economizam ao não pagarem outros permite-lhes oferecer cortes de preços, que são uma vantagem competitiva decisiva sobre os rivais que não empregam esta tática. Tais táticas estão essencialmente ausentes em sistemas de pagamento único como o Medicare.

Em resumo, a concorrência de mercado muitas vezes proporciona os resultados benignos que seus proponentes reivindicam, mas somente quando condições importantes são satisfeitas. Em mercados para a prestação de serviços de saúde, muitas dessas condições simplesmente não são satisfeitas.

Assim, o mesmo “interesse próprio” que impulsiona os mercados, na prática, muitas vezes se torna coletivamente patológico. Sua peça no NYT termina em uma nota otimista dizendo: “existem caminhos atraentes pela frente” para corrigir este “constrangimento nacional mortal sem exigir sacrifícios dolorosos”. Como podemos superar o “interesse próprio” daqueles que ganham com os atuais trilhões de dólares gastos a mais?

Passos que permitiriam uma transição ordenada para o Medicare-for-All são descritos em um recente artigo do American Prospect pelo cientista político Jacob Hacker de Yale. Uma proposta de transição semelhante foi sugerida por analistas políticos do Centro para o Progresso Americano.

Minha observação sobre não serem necessários sacrifícios dolorosos para esta transição foi sobre os cidadãos cujos impostos sustentariam um sistema de um único pagador. Como o custo total de um pagador único seria muito menor do que sob o sistema atual, a mudança realmente economizaria dinheiro para a maioria desses contribuintes. Mas como os aumentos de impostos necessários para pagar a mudança são muito mais visíveis do que muitos dos impostos ocultos que pagam por nosso sistema atual, gostaríamos de explicar cuidadosamente por que os gastos líquidos das pessoas com cuidados de saúde estariam de fato diminuindo.

Como a maior economia associada ao pagamento único vem da redução dos pagamentos aos prestadores de serviços, a troca exigiria que os médicos e administradores americanos trabalhassem por muito menos do que eles ganham atualmente. Mas quão dolorosos seriam esses sacrifícios? Sabemos que pessoas altamente qualificadas estão ansiosas para se tornarem profissionais de saúde em países onde os provedores não ganham nada parecido com os salários premium que vemos aqui. Se você viu as entrevistas de Michael Moore com médicos britânicos do NHS em Sicko, você provavelmente ficou impressionado, como eu fiquei, com o quanto eles pareciam satisfeitos com seu padrão de vida.

Uma mensagem consistente da literatura sobre felicidade é que, uma vez alcançado um certo padrão material absoluto, a satisfação com o salário é fortemente dependente de referência. Para que os médicos sejam felizes com seu salário, eles devem ganhar tanto quanto outros médicos no mesmo ambiente ganham. Outra mensagem consistente desta literatura é que as comparações que realmente importam são altamente locais. Isso ajuda a explicar porque os médicos americanos que trabalham em clínicas sem fins lucrativos como Mayo, Cleveland e Kaiser, que ganham substancialmente menos do que seus colegas de serviço e, ao mesmo tempo, oferecem resultados de saúde mensuráveis para seus pacientes, no entanto, parecem bastante satisfeitos com seus termos de emprego. Meu próprio ponto de vista é que pedir honorários por serviços médicos para trabalhar sob tais contratos aqui não se qualificaria como exigir sacrifícios dolorosos deles.

Médicos como os que Atul Gawande descreveu neste artigo da New Yorker sem dúvida gritariam e chorariam se fossem forçados a viver apenas com o que poderiam obter sob as taxas de reembolso da Medicare. Para alguns deles, a troca realmente constituiria um sacrifício doloroso. Provavelmente eu deveria ter escrito a última frase em minha coluna como “Evitar este embaraço nacional exigiria na verdade poucos sacrifícios dolorosos”.

É fundamental que injetemos mais realismo nos credos econômicos. Sem mais realismo de mercado (“realonomics”?) não seremos capazes de detectar e diagnosticar quando os mercados ficam presos em condições contraproducentes (onde a inflamação crônica ou o crescimento cancerígeno impõem uma carga “tributária privada” sobre indivíduos e empresas (~$19k por funcionário).

Fonte: Evonomics

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